Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu – kiedy możesz domagać się wyższej kwoty?
Ubezpieczyciele często zaniżają odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu albo w ogóle odmawiają jego wypłaty. Sprawdź, kiedy możesz żądać wyższej kwoty, jaką rolę odgrywa opinia biegłego i w jakich sytuacjach warto rozważyć pozew przeciwko ubezpieczycielowi.
Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu – komu przysługuje?
Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu przysługuje każdej osobie, która w wyniku wypadku – komunikacyjnego, przy pracy, medycznego, sportowego lub innego zdarzenia – doznała trwałego lub długotrwałego pogorszenia stanu zdrowia. Świadczenie to ma zrekompensować poniesione koszty leczenia, rehabilitacji, opieki, utracone zarobki oraz inne konsekwencje wypadku.
W praktyce jednak ubezpieczyciele często zaniżają wypłacane kwoty lub pomijają istotne elementy szkody. Dlatego wielu poszkodowanych pyta: kiedy mogę domagać się wyższego odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu i jakie argumenty mogą to uzasadniać?
Podstawy prawne – jakie roszczenia przysługują poszkodowanemu?
Kodeks cywilny (art. 444–445 k.c.) przewiduje szeroki katalog świadczeń, o które może ubiegać się osoba poszkodowana. W zależności od sytuacji mogą to być m.in.:
- odszkodowanie za koszty leczenia, rehabilitacji i sprzętu medycznego,
- zwrot utraconych zarobków,
- zadośćuczynienie za krzywdę – ból, cierpienie, stres, utratę sprawności,
- renta z tytułu zwiększonych potrzeb (np. opieka, leki, dojazdy),
- renta z tytułu utraty zdolności do pracy,
- zadośćuczynienie lub odszkodowanie za naruszenie dóbr osobistych, w tym narażenie życia i zdrowia, jeżeli wywołało realną krzywdę
Za wypłatę świadczeń odpowiada zazwyczaj ubezpieczyciel (OC sprawcy, NNW, pracodawca, ZUS w razie wypadku przy pracy). W praktyce jednak często dochodzi do odmowy wypłaty, zaniżenia uszczerbku lub przewlekania postępowania likwidacyjnego.
Jak uzyskać odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?
Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu to rekompensata pieniężna wypłacana osobie poszkodowanej w wyniku wypadku, której wysokość zależy od stopnia uszczerbku, określonego procentowo przez lekarza orzecznika. Aby je uzyskać, należy złożyć wniosek do ubezpieczyciela (sprawcy lub własnego) wraz z pełną dokumentacją medyczną. Wypłata może być również realizowana przez ZUS po wypadku przy pracy, gdzie kwota jest obliczana na podstawie stawki za 1% uszczerbku, która jest corocznie waloryzowana.
Etapy dochodzenia odszkodowania
Co wpływa na wysokość odszkodowania?
Na wysokość odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu wpływa przede wszystkim procentowy stopień uszczerbku określony przez lekarza orzecznika. To on ustala, w jakim zakresie doszło do trwałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu. Im wyższy procent, tym wyższa potencjalna kwota świadczenia, ponieważ jest on mnożony przez stawkę obowiązującą w danym systemie ubezpieczeniowym.
Istotne znaczenie ma także suma ubezpieczenia wynikająca z Twojej polisy. W przypadku prywatnych ubezpieczeń NNW lub polis grupowych wysokość wypłacanego świadczenia zależy bezpośrednio od tego, jaką sumę ubezpieczenia zadeklarowano przy zawieraniu umowy. Oznacza to, że przy wysokiej sumie ubezpieczenia nawet niewielki uszczerbek może dawać odczuwalną finansowo rekompensatę.
Kolejnym czynnikiem wpływającym na wysokość odszkodowania jest stawka procentowa ustalana przez konkretnego ubezpieczyciela. W polisach komercyjnych za każdy 1% uszczerbku określa się odgórnie wartość procentową, która często stanowi część sumy ubezpieczenia. Firmy ubezpieczeniowe stosują własne tabele, dlatego dwie osoby z identycznym uszczerbkiem, ale różnymi polisami, mogą otrzymać odmienne kwoty.
W przypadku świadczeń z ZUS zasady są jednolite – obowiązuje jedna, stała stawka za każdy procent uszczerbku na zdrowiu. Od 1 kwietnia 2025 r. za każdy 1% stałego lub długotrwałego uszczerbku ZUS wypłaca 1 636 zł (kwota ta jest corocznie waloryzowana). Oznacza to, że wartość ta jest regularnie aktualizowana, aby odpowiadała bieżącej sytuacji ekonomicznej i poziomowi inflacji.
Kiedy możesz żądać wyższego odszkodowania?
Istnieje wiele sytuacji, w których poszkodowany ma prawo domagać się dopłaty lub ponownego ustalenia należnych świadczeń. Najczęściej dzieje się tak, gdy:
- ubezpieczyciel zaniżył procent uszczerbku mimo poważnych obrażeń,
- wzrosły koszty leczenia, rehabilitacji, transportu medycznego lub leków,
- poszkodowany ponosi wyższe koszty opieki niż wcześniej,
- pojawiły się nowe komplikacje zdrowotne,
- stan zdrowia uległ pogorszeniu po zakończeniu likwidacji szkody,
- wypłacona kwota nie odzwierciedla rozmiaru krzywdy i utraty jakości życia,
- odszkodowanie było obliczone według nieaktualnych stawek lub nie uwzględniało pełnej dokumentacji.
W takich sytuacjach ubezpieczyciel powinien ponownie ocenić szkodę. Jeżeli odmawia dopłaty lub podtrzymuje zaniżoną decyzję – sprawę można skierować do sądu.
W każdej z powyższych sytuacji ubezpieczyciel ma obowiązek ponownie ocenić szkodę. Jeżeli odmówi lub podtrzyma zaniżoną decyzję, sprawa może zostać skierowana do sądu – a w wielu przypadkach kończy się to znacznym podwyższeniem przyznanej kwoty.
Najczęstsze powody odmowy wypłaty odszkodowania
Ubezpieczyciele często powołują się na różne argumenty, aby odmówić wypłaty odszkodowania lub znacząco je obniżyć. Do najczęstszych należą:
- brak związku przyczynowego między wypadkiem a urazami,
- brak odpowiedzialności sprawcy,
- niewystarczająca dokumentacja medyczna,
- twierdzenie, że obrażenia mają „błahy” charakter lub nie wymagają leczenia,
- powoływanie się na wyłączenia odpowiedzialności zawarte w OWU.
Warto pamiętać, że decyzje odmowne można skutecznie podważyć – zwłaszcza gdy dokumentacja medyczna jasno wskazuje na związek urazów z wypadkiem, a opinia biegłego potwierdza rozmiar uszczerbku.
Przedawnienie roszczeń – o tym trzeba pamiętać
Roszczenia związane z uszczerbkiem na zdrowiu nie są bezterminowe. Co do zasady:
- roszczenia przedawniają się po 3 latach od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i osobie zobowiązanej do jej naprawienia,
- jeżeli szkoda wynika z przestępstwa – termin przedawnienia wynosi 20 lat,
- roszczenie o dopłatę przedawnia się oddzielnie – od momentu, w którym poszkodowany ustalił rzeczywistą wysokość szkody (np. po uzyskaniu opinii biegłego lub nowej dokumentacji).
Dlatego nie warto zbyt długo zwlekać z reakcją na zaniżoną decyzję ubezpieczyciela.
Co do zasady, zgodnie z art. 4421 § 1 k.c., roszczenia z tytułu czynów niedozwolonych nie mogą przedawnić się później niż z upływem 10 lat od dnia zdarzenia wywołującego szkodę. Oznacza to, że nawet jeśli poszkodowany dowiedział się o szkodzie znacznie później, to ustawodawca wprowadza ogólny 10-letni „sufit” przedawnienia roszczeń deliktowych.
W przypadku szkody na osobie ustawodawca przewidział jednak szczególną ochronę. Zgodnie z art. 4421 § 3 k.c. przedawnienie roszczeń o naprawienie szkody na osobie nie może skończyć się wcześniej niż po upływie 3 lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i osobie zobowiązanej do jej naprawienia – nawet wtedy, gdy od samego zdarzenia minęło już więcej niż 10 lat. W praktyce oznacza to, że poszkodowany zachowuje realną możliwość dochodzenia roszczeń także po wielu latach, jeżeli dopiero później ujawni się pełen zakres skutków wypadku.
Opinia biegłego – kluczowy dowód decydujący o wysokości odszkodowania
W sprawach dotyczących uszczerbku na zdrowiu opinia biegłego sądowego ma ogromne znaczenie i bardzo często decyduje o powodzeniu całego roszczenia. To właśnie biegły – lekarz odpowiedniej specjalizacji – ocenia:
- rzeczywisty zakres obrażeń,
- trwały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu,
- wpływ urazu na codzienne funkcjonowanie,
- konieczne koszty leczenia i rehabilitacji,
- rokowania na przyszłość,
- wpływ urazów na zdolność do pracy i samodzielnej egzystencji.
W praktyce opinia biegłego jest dla sądu najważniejszym dowodem, a jej ustalenia determinują wysokość zadośćuczynienia, odszkodowania i renty. Sąd zasadniczo nie ma wiedzy specjalistycznej, dlatego opiera się na obiektywnej, medycznej analizie.
Jeżeli biegły wskaże wyższy procent uszczerbku lub szeroki zakres konsekwencji zdrowotnych, poszkodowany może skutecznie domagać się zwiększenia odszkodowania lub renty. Natomiast gdy opinia jest niepełna, niespójna lub nie uwzględnia całej dokumentacji – strona ma prawo żądać uzupełnienia opinii, wnioskować o powołanie innego biegłego i przedstawiać dodatkowe dowody medyczne.
W wielu sprawach to właśnie dobrze przygotowana dokumentacja i rzetelna opinia biegłego przesądzają o znacznym podwyższeniu świadczenia, tak jak w opisanej sprawie przed Sądem Apelacyjnym, gdzie pełna analiza zdrowotna powódki była jednym z kluczowych argumentów przy zwiększeniu zadośćuczynienia o 250 000 zł.